Dermatitis bacteriana en el gato

Dermatitis bacteriana en el gato

Las enfermedades bacterianas de la piel de los felinos ofrecen una variedad de presentaciones clínicas. Las lesiones fistulosas y dermatitis costrosas así como erupciones papulares son solo algunas de ellas. El diagnostico de estas entidades clínicas se solapan con enfermedades parasitarias, metabólicas, nutricionales, alérgicas, fúngicas y autoinmunes. En muchos casos la enfermedad bacteriana de la piel se puede manifestar como una complicación secundaria debida a traumas o a inmunodeficiencias. Una anamnesis meticulosa seguida por un plan diagnóstico racional ayudará a resolver las muchas variables para llegar a un diagnóstico definitivo.

El propósito de esta presentación es revisar los signos claves y las técnicas diagnósticas apropiadas para definir la etiología bacteriana. Se repasarán los factores responsables de la inducción de la dermatitis bacteriana felina incluyendo la etiología, los diagnósticos diferenciales y las opciones mas habituales de tratamiento.

Una anamnesis meticulosa es el inicio escencial en cualquier situación médica. El sexo y los demás componentes de la reseña no se deben olvidar. Los machos enteros tienden a cazar y pelearse, y por ello tienen un riesgo mayor ante ciertas enfermedades bacterianas. Algunas veces la edad puede ayudar a limitar o no la lista de diagnósticos diferenciales. La salud grupal incluidas las otras mascotas (o la gente) en su ambiente pueden sugerir la etiología del contagio. La presencia de pulgas o la exposición crónica a estas puede ser un factor complicante o primario en la diseminación de ciertas infecciones. También es importante considerar el estado nutricional de los pacientes ya que la dieta puede ser un factor predisponente. Si el paciente no es habitual en su clínica debe controlarse la infección por VIF, VileF, las vacunas, y su historia antiparasitaria. La mayoría de esta información puede ser rápidamente evaluada a través de un cuestionario bien preparado.

La descripción inicial de la lesión o el posible trauma interno observado por el dueño es información útil. Aunque al dueño le falte la terminología médica a la que estamos habituados muy a menudo recolectan cierta cantidad de datos precisos de la progresión de los signos clínicos. Si se encuentran lesiones fistulosas se le pedirá al dueño que describa el carácter inicial de la descarga con respecto al color, olor, y la presencia o no de tejido de granulación. En muchos de estos casos la enfermedad se prolonga y los signos clínicos habituales pueden ser muy diferentes a los de la presentación inicial. Creo que se le debe preguntar al dueño cual cree que es la causa del problema. La mayoría de las veces sus percepciones son válidas. Otras veces se divierten y ofrecen una veta de humor en la consulta.

Algunas de estas enfermedades bacterianas son muy difíciles de diagnosticar. Podría haber una anamnesis significativa en relación a procedimientos diagnósticos y otros tratamientos. El cliente puede traer experiencias útiles referidas a medicaciones que funcionaron mejor que otras. También es importante considerar las dosis, duración de la terapia, y cumplimiento del dueño. Es frecuente encontrar resistencia a los antibióticos originada por una elección inapropiada. Si está claro que un diagnóstico definitivo no fue hecho por otros colegas es esencial buscar las causas potenciales de esta falla. El cliente rápidamente pierde la fe en profesionales que repiten procedimientos que no dieron resultado. Por esa razón es esencial comprender la biología de los gérmenes patógenos en la lista de diagnósticos diferenciales para elegir correctamente las técnicas adecuadas de cultivo y ofrecer una respuesta.

Siempre que la consulta principal entrañe enfermedades felinas de la piel deben usarse guantes para el examen. La dermatofitosis felina y las infecciones fúngicas intermedias son altamente zoonóticas (Ej: Sporotricosis). Dependiendo de la etiología bacteriana el riesgo zoonótico es variable. Aún cuando un microorganismo como la Nocardia sp. esta presente en el ambiente, la cantidad de ellos en el exudado puede ser enorme, poniéndonos en riesgo. A los clientes no parece importarles que uno use guantes. En realidad se ha visto como algo positivo porque el profesional no le esta transmitiendo enfermedades a su mascota.

Durante el examen físico hay que prestar cuidadosa atención al manto piloso. Pequeños focos de alopecia podrían estar indicando la entrada de un cuerpo extraño o la localización potencial de la ruptura de un absceso. Palpando suavemente la piel se puede encontrar sacos fluctuantes que son los potenciales lugares para tomar muestras para cultivo o biopsia. Resista la tentación de punzar estos hasta obtener el equipo apropiado para el muestreo. Cuando encuentre exudados registre el color, olor y características de este. La presencia de gránulos en el tejido es una ayuda para limitar la lista de diagnósticos diferenciales. También es importante la palpación de los linfonódulos adyacentes a las lesiones de la piel para evaluar su diseminación. Dependiendo de la anamnesis y los signos clínicos casi siempre serán necesarios una mínima cantidad de procedimientos diagnósticos. Los datos sobre VIF y VileF son esenciales. Las improntas directas de piel o la punción biopsia son muy valiosas. Los hallazgos citológicos son una ayuda para limitar el listado de diagnósticos diferenciales y proveer un diagnóstico tentativo mientras se esperan las muestras de biopsias o los cultivos. En la mayoría de los casos una tinción de Wright modificada (Ej: Diff-Quick â) será suficiente. Se puede evaluar identificando la morfología de las bacterias, los tipos de células inflamatorias presentes, y la observación de los patógenos intracelulares. Para poder identificar los microorganismos en grandes exudados será de utilidad una tinción de gram que proveerá información diagnóstica adicional. Una tinción rápida ocasionalmente se puede utilizar, pero la baja frecuencia en su uso no justifica el gasto. Podrá realizarlo su laboratorio microbiológico en el momento de la siembra de la muestra. Es importante realizar una citología de cualquier muestra remitida para cultivo.

La biopsia y la histopatología serán de ayuda para un diagnóstico definitivo o para limitar el listado de diagnósticos diferenciales. Muchas veces los resultados sugerirán procedimientos diagnósticos adicionales para definir mejor la etiología de la enfermedad. Los veterinarios se pueden sentir frustrados con su patólogo porque la causa exacta de la enfermedad no se define. Con una buena anamnesis y la selección de los lugares representativos del proceso de la enfermedad se puede obtener lo mejor de la histopatología. También es de utilidad el diagnóstico diferencial. En el caso de enfermedades dermatológicas felinas crónicas se pueden necesitar pruebas complementarias auxiliares. Se indicará un hemograma completo y un perfil bioquímico del suero en presencia de enfermedad sistémica. A veces serán útiles las radiografías para identificar cuerpos extraños radiopacos como balas o fragmentos de diente. Desgraciadamente los vegetales no podrán identificarse. Se tomarán ocasionalmente fistulografías para tratar de definir los límites del trayecto fistuloso. También es útil la microscopía electrónica para identificar Micoplasmas o formas L bacterianas. Las preparaciones de tejidos frescos son superiores a las muestras preparadas para histopatología. Póngase en contacto con su laboratorio local para que le indiquen sus técnicas preferenciales. Aunque es caro (alrededor de U$S 100**) el microscopio electrónico puede ser el factor decisivo para diferenciar un proceso séptico de uno estéril.

Cuando se presentan fístulas crónicas se deben realizar cultivos bacteriológicos tanto aerobios como anaerobios. Los microcultivos ayudarán a obtener una muestra en profundidad de la fístula. La piel preparada asépticamente sobre un saco fluctuante será el área adecuada para recolectar muestras por aspiración para someterlas a cultivo. Adicionalmente se puede hacer una incisión que permita la inserción de drenajes estériles en el saco. Muchas veces la mejor muestra es el cultivo de la propia piel, que se debe preparar asépticamente para una punción biopsia o un punch de tejido. Las muestras se deben enviar en placas de Petri estériles o en recipientes con medio de cultivo. Se desaconseja añadir a la muestra solución salina estéril debido a la probabilidad de promover el sobrecrecimiento de contaminantes. Si se desean cultivos anaerobios de las muestras de tejido se deben enviar con rapidez para obtener un diagnóstico preciso. Las muestras de tejido se deben macerar para recuperar las bacterias atrapadas en el tejido conectivo fibroso o tejido de granulación.

Esto se debe requerir al momento de enviarlo. Para aumentar las posibilidades de un diagnóstico rápido y preciso, informe al laboratorio sus diagnósticos diferenciales. Si se sospecha de Nocardia sp. o Micobacterias atípicas se debe elegir el agar apropiado y no el de inoculación habitual para remitir. Póngase en contacto con su laboratorio para que le den sus recomendaciones para remisión de muestras para cultivos anaerobios o fúngicos, ya que muchos laboratorios piden muestras adicionales si se requieren estos procedimientos.

El absceso por mordedura de gato es probablemente la causa mas común de lesiones fistulosas en gatos. Una bacteria anaerobia estará presente en la mayoría de los abscesos (Fusobacterium sp., Bacteroides sp., Clostridium perfringens, y Peptostreptoccocus sp.) y pueden ser responsables del olor que a veces está presente. Muchas bacterias aeróbicas incluyendo Stafilococcus sp, Streptococcus sp, y Pasteurella multocida pueden presentarse también. Los signos clínicos pueden incluir fístulas, deformaciones fluctuantes o a veces solo dolor intenso. El diagnóstico se basa en la anamnesis y los signos clínicos. El tratamiento habitualmente es fácil y reconfortante. Un drenaje apropiado y un lavaje con grandes volúmenes de solución salina estéril es esencial. Varios desinfectantes se pueden agregar a la solución de lavado. Un área focal de alopecía o piel hemorrágica puede ayudar a identificar el sitio inicial de punción o la localización para el drenaje. La terapia sistémica con un antibiótico de amplio espectro para anaerobios habitualmente se indica por 14 días. Son de elección penicilina G, amoxicilina con o sin clavulanico, metronidazol o clindamicina. Si se demora la respuesta a la terapia se deben buscar enfermedades inmunosupresoras y efectuar cultivos apropiados. Una pobre respuesta a la terapia puede ocurrir si se encuentran Micoplasmas u otras bacterias muy resistentes.

Las foliculitis o forunculosis bacterianas son relativamente poco comunes en la dermatología felina y habitualmente se ven en los animales mayores. Pueden presentarse pápulas pero mas típicamente se encuentran pápulo-costras, costras o escamas. Las pústulas raramente se ven en la foliculitis felina. Esta puede ser primaria pero habitualmente esta asociada como fenómeno secundario. Los factores predisponentes incluyen ectoparásitos como pulgas o demodex, dermatitis alérgica o traumática asociada con prurito, y desordenes metabólicos o nutricionales. El diagnóstico de foliculitis bacteriana se puede hacer a través de los signos clínicos, evaluación de preparaciones citológicas, y/o histopatología. Las bacterias pueden encontrarse fagocitadas en las células inflamatorias. Como el Stafilococcus sp. es el que se encuentra con mas frecuencia la terapia antibiótica empírica que cubra el espectro es la que más comúnmente se utiliza. Los de elección incluyen amoxicilina-clavulánico, lincomicina y cefalosporina. Esta terapia habitualmente es efectiva pero pueden aparecer causas subyacentes.

Una bacteria bacilar gram positiva (+), aerobia, que a veces se tiñe con la tinción ácido alcohol resistente, la Nocardia sp., es habitante normal del ambiente y un patógeno oportunista. Los signos clínicos no son únicos e incluyen abscesos crónicos, celulitis, fístulas, dermatitis nodular, o vesículas hemorrágicas.

Una linfoadenopatía localizada puede presentarse. El exudado puede contener gránulos, que se deben interpretar como colonias del microorganismo. El diagnóstico se basa en el cultivo de la bacteria. La histopatología puede sugerir una infección por Nocardia, pero los organismos raramente se identifican incluso con tinciones especiales. El aislamiento de esta bacteria puede dificultarse debido a que la Nocardia es de difícil cultivo. Deben remitirse un frotis del exudado y de los gránulos así como muestras de tejido. Es prudente informar al laboratorio si la Nocardia esta incluida en el diagnóstico diferencial porque otras bacterias de crecimiento más rápido pueden disminuir la importancia de esta. Puede dificultar llevar a cabo el diagnóstico de nocardiosis y hasta el tratamiento puede ser frustrante. Es difícil evaluar la sensibilidad de este microorganismo in vitro y de todas formas esta sensibilidad no necesariamente se correlaciona con efectividad en vivo. Las drogas de uso empírico que deben utilizarse incluyen trimetoprim-sulfa, amicacina, y minociclina.

Se puede considerar también enrofloxacina, amoxicilina-clavulánico, claritromicina, e imipenem. Como este patógeno es difícil de tratar varias drogas deben usarse para sinergizar su efecto. El pronóstico es reservado para la cura total, y puede tomar meses para la remisión de los signos.

El Actinomyces sp, una bacteria filamentosa, anaerobia, gram positiva (+), no se tiñe con la tinción acido-alcohol como puede hacerlo la Nocardia. Las colas de zorro son causa común de infecciones con Actinomyces pero este organismo también se encuentra en la cavidad oral de los animales. Los signos clínicos son no específicos y pueden incluir abscesos y lesiones fistulosas o ulcerosas. Pueden encontrarse gránulos en el exudado. El diagnóstico definitivo se efectúa por el aislamiento anaerobio del organismo y por descarte de otras causas potenciales. Las muestras apropiadas incluyen frotis y/o aspiración de exudado enviado en medio de cultivo para anaerobios. Como la bacteria es de difícil aislamiento debe notificarse al laboratorio los probables diagnósticos diferenciales y las muestras deben procesarse inmediatamente. El tratamiento debe acompañarse con un debridamiento quirúrgico. Las opciones antibióticas empíricas a utilizar incluyen a las penicilinas y sus derivados, incluso otros agentes que tienen buen espectro contra gérmenes anaerobios pueden seleccionarse. El pronóstico es reservado ya que las recidivas son frecuentes.

Las Micobacterias atípicas son aerobias gram positiva (+), y patógenos facultativos que se encuentran en el suelo. No son patógenos obligados como las micobacterias típicas. Las especies mas comúnmente encontradas son: M. stegmatis, M fortuitum, y M. chelonae. Estas bacterias son ácido alcohol resistentes por la gran cantidad de lípidos en su pared celular. Los signos clínicos pueden incluir granulomas crónicos, o lesiones fistulosas, y heridas con retraso en la cicatrización. No se presentan gránulos en los exudados. El diagnóstico definitivo se puede ver dificultado por el crecimiento lento de dichas bacterias en cultivo, y por la escasez de microorganismos encontrados.

Informar al laboratorio los posibles diagnósticos diferenciales ayudará a la selección de un agar apropiado para Micobacterias que favorecerá la posibilidad de un aislamiento exitoso. La histopatología ofrecerá luz al diagnóstico aun en casos de cultivo negativo. La selección de la terapia antibiótica es de naturaleza empírica. Sin embargo algunos laboratorios efectúan tests de sensibilidad en Micobacterias atípicas. Altas dosis de fluoroquinolona por muchos meses fueron efectivas en algunos casos. La clofazamina, utilizado en tratamientos contra Micobacterias en humanos, es útil en algunos casos pero no está aprobada para su uso en gatos. Una tinción reversible de la piel y tejidos pueden verse durante el tratamiento. El uso de terapia concurrente con glucocorticoides trae controversias, aunque hemos tenido reportes anecdóticos de mejora con esta terapia.

Debe elevarse un pronóstico reservado para la cura definitiva de estas Micobacterias.

La Tuberculosis clásica es una enfermedad poco común. Los signos clínicos incluyen nódulos fluctuantes, placas, lesiones granulomatosas, y úlceras. Los pacientes afectados habitualmente cursan con fiebre, inapetencia y letargia. Esta bacteria es un patógeno intracelular obligado, y proporciona riesgo zoonótico a los manipuladores. El diagnóstico se basa en el aislamiento de los patógenos. Como el crecimiento en cultivo es muy lento, el aislamiento y la identificación pueden tardar muchas semanas, aun cuando se utilicen medios de cultivo adecuados. La histopatología es a menudo útil porque muchos bacilos ácido alcohol resistentes pueden identificarse dentro de los macrófagos de los tejidos infectados. Pueden intentarse los protocolos del tratamiento desarrollados para humanos y caninos. La eutanasia se considera asiduamente por el riesgo zoonótico potencial, y el mal pronóstico. Cuando se aísla el complejo M. Avium el riesgo zoonótico es discutible ya que este es un patógeno oriundo del suelo. Una combinación de doxiciclina y clorfazamina se ha reportado como efectiva para controlar el M. avium.

La forma L bacteriana es potencialmente cualquier bacteria que parcial o totalmente esta desprovista de pared celular. Los signos clínicos pueden incluir absesos o lesiones fistulosas a menudo en las articulaciones. Generalmente se presenta fiebre, anorexia, y enfermedad sistémica. Una presentación común es el caso de una herida por mordedura absedada que tiene una pobre respuesta a la terapia rutinaria. El diagnóstico definitivo puede dificultarse porque estas bacterias no crecen muy bien en medios de cultivo. La microscopía electrónica de tejido infectado puede revelar la prescencia de formas L bacterianas. En muchos casos la respuesta rápida al tratamiento con tetraciclinas junto con una anamnesis apropiada nos llevará a un diagnóstico presuntivo. Los Micoplasmas son un importante diagnóstico diferencial.

 

AVEFA Kennis, Robert A.
Depto. de medicina y cirugía en pequeños animales
College of Veterinary Medicine
Texas A&M University
College Station, Texas 77843-4474